（1）《浙江省省级产业工会职工大病医疗互助保障大额医疗费用补助金申请表》一式三份（详见附件）；

（2）医保证历本封面或就诊市民卡复印件、本保障期内各次住院病程录、出院小结（记录）、规定病种门诊就诊记录和门诊发票；

（3）本保障期内各次的住院发票、医保结算单、医疗费用汇总明细清单（如最后一次住院超过本保障期期满日的，住院费用只结算至本保障期的期满日，被保障人需提供结算至期满日的住院发票）；

（4）被保障人的身份证复印件（正反面）及本人银行卡复印件。如由他人代办，还需代办人员身份证复印件（正反面）；

（5）浙江省省级产业工会职工医疗互助保障协会认为必须加附的其他证明材料。

以上第（2）、（3）项如无法提供原件，需提供加盖医院专用章或单位工会章的复印件。